آرامبخشی و بيهوشی
- با برقراری ارتباط خوب با والدين و كودک، و با تكيه بر روشهای كنترل رفتار مناسب، اكثر كودكان را ميتوان بطور مؤثر و تنها با كاربرد بیحسی موضعی كنترل نمود. تعداد كمی از آنها را به دلايل مختلف نميتوان به وسيله ی روشهای بالا اداره نمود كه در اين حالت كنترل داروئی مطرح ميشود.
- هدف اصلی از كنترل داروئی بيماران خردسال، به حداقل رساندن يا حذف اضطراب ميباشد.
- كنترل اضطراب با تغيير دادن آستانه ی واكنش به درد توسط روشهای زير انجام می شود:
- آرامبخشی در حين هوشياری
- آرامبخشی عميق
- بيهوشي عمومی
- آرامبخشی حين هوشياری: حداقل كاهش هوشياری است كه در آن توانايی بيمار در حفظ راه هوايی به طور مستقل باقی مانده و پاسخ بيمار به تحريكات فيزيكی يا دستوراتی نظير چشمانت را باز كن، باقی می ماند.
- آرامبخشی عميق: مرحله ای كنترل شده از كاهش هوشياری يا عدم هوشياری است كه در آن بيمار به آسانی بيدار نميشود. در اين حالت كاهش نسبی يا كامل واكنشهای حفاظتی ( مثل توانايی حفظ راه هوايی مستقل ) و پاسخهای ارادی به تحريكات فيزيكی و دستورات شفاهی رخ ميدهد.
- بیهوشی عمومی: سطح کنترل شده ای از عدم هوشیاری است که واکنش های حفاظتی مثل حفظ مستقل راه هوایی و پاسخ های ارادی به تحریکات فیزیکی یا دستورات شفاهی، از بین می رود.
روش های اصلی آرامبخشی در حین هوشیاری
هرکدام از این روشها در جای مناسب خود استفاده میشود تا به هدف درمان بدون درد و اضطراب برسیم
- استنشاقی (تنها با ماده ی N2O)
- خوراکی
- داخل عضلانی
- زیر جلدی
- داخل وریدی
مزایای روش استنشاقی:
- سریع بودن شروع اثر و بازگشت اثر
- سهولت تیتراسیون (کنترل غلظت)
معایب روش استنشاقی :
- ضعیف بودن ماده ( فقط مناسب برای افراد با اضطراب خفیف و دارای توانایی همکاری)
روش خوراکی
روش خوراکی: روشی است که معمولا برای آرامبخشی کودکان در مطب دندانپزشکی مورد استفاده قرار می گیرد.
مزایای روش خوراکی :
- کاربرد آن آسان است، اگر مزه ی خوب داشته باشد و به مقدار کم تجویز شود.
- دارو را می توان هم در خانه هم در مطب به کودک داد (البته در مطب نظارت ما وجود دارد)
- ارزان بودن این روش ( چراکه نیاز به تجهیزات خاصی ندارد)
- بسیار بی خطر است (اگر مقدار مناسب برای فرد محاسبه شود)
معایب روش خوراکی:
- بی ثباتی اثر: افراد با وزن مشابه در مقابل مقدار مشابه دارو ممکن است پاسخ های متفاوتی داشته باشند ( چراکه جذب دارو در معده و روده به واسطه عوامل مختلفی چون وجود غذا، ترس، تجویز داروهای دیگر، خستگی، هیجان و اضطراب و فواصل تخلیه معده می تواند تحت تأثیر قرارگیرد.)
- طولانی بودن زمان اثر (90-45 دقیقه)
- عدم همکاری کودک در خوردن دارو.
به همین دلایل تجویز پیش دارویی از راه خوراکی دارای حداقل اطمینان است.
روش داخل عضلانی
مزایای روش داخل عضلانی:
- جذب دارو بسیار سریعتر و قابل اطمینان تر از روش خوراکی است.
- همکاری حداقل بیمار لازم است (یا اصلا مورد نیاز نیست)
- تمام دارو با درصد اطمینان بالا به بیمار می رسد.
معایب روش داخل عضلانی:
- در روش داخل عضلانی شروع اثر می تواند تحت تأثیرعوامل متعددی کاهش یافته و یا به تأخیر افتد مثلا فرد با بدن سرد و مضطرب، عروق محیطی اش منقبض شده و باعث کاهش جذب دارو می شود و یا اگر دارو در عمق عضله تزریق شود، چون عروق خونی بیشتری وجود دارد، جذب سریعتر انجام می گیرد.
- عدم دسترسی به مسیر عروق باز در مواقع اورژانس.
- احتمال صدمه به بافت در محل تزریق.
روش زیر جلدی
روش زیر جلدی: در فضای زیر پوست یا زیر مخاط تزریق می شود.
مزیت روش زیر جلدی:
- در حفره ی دهان می توان به صورت زیر مخاطی تزریق کرد (نسبت به سایر اعضا کمتر مورد اعتراض قرار می گیرد)
عیب روش زیر جلدی:
- میزان جذب در این روش کمتر است (بجز مخاط دهان)
روش داخل وریدی
روشی ایده آل و مطلوب برای آرام بخشی در هوشیاری می باشد.
مزایای روش داخل وریدی:
- قابل تیتراسیون (در این روش امکان تعیین غلظت جهت بدست آوردن اثر دلخواه، وجود دارد)
- از آنجایی که مستقیماً وارد خون می شود، مشکل جذب نداریم.
- همیشه یک رگ باز برای مواقع اورژانس داریم.
معایب روش داخل وریدی:
- رگ گیری مشکل ترین مهارت درآرامبخشی در حین هوشیاری است.
- از آنجائیکه دارو به طور مستقیم وارد رگ میشود. امکان ایجاد عوارض بیشتر است.
- بیشترین حد نیاز به مراقبت در این روش است.
- هزینه بر بودن به جهت مراقبت بیشتر و تجهیزات بیشتری که لازم است.
داروهای مورد استفاده در آرامبخشی
- داروهای آرام بخش، خواب آور
- داروهای ضد اضطراب (دیازپام، میدازولام)
- هیدروکسی زین و دیفن هیدرامین: دارای هر دو اثر ضد اضطراب و آرامبخش و خواب آور می باشند.
دندانپزشکی تحت بیهوشی عمومی
شرايطی كه در آن بيهوشی عمومی بعنوان روش انتخابی در نظر گرفته ميشود عبارتند از:
- بيمارانی كه از لحاظ سنی، زير سن هم كاری می باشند كه اين سن حدود ٣ سالگی و در برخی موارد بالاتر است.
- كودک يا نوجوان غير همكار، ترسو، مضطرب، مقاوم يا ارتباط ناپذير كه نيازهای دندانپزشكی وی مهم بوده و انتظار بهبود رفتار بيمار در آينده وجود ندارد.
- بيماران نيازمند درمانهای دندانپزشكی جامع و فوری، كه امكان درمان كامل آنها از راههای ديگر وجود ندارد.
- بيماران نيازمند درمان دندانپزشكی، كه بيهوشی عمومی سبب محافظت از تكامل روانی آنها شده و يا ريسک مشكلات پزشكی را كاهش می دهد.
- بيماران نيازمند درمانهای پزشكی يا جراحی، كه امكان بيحسی موضعی مؤثر ، بدليل عفونت حاد، آلرژی يا تنوع آناتوميكی ، وجود نداشته باشد.
- بيمار دارای مشكلات جسمی، مغزی يا پزشكی مخاطره آميز.
- بيماران، با آسيبهای وسيع دهان و صورت و دندانی.
موارد منع استفاده از بيهوشی عمومی:
- كودك سالم و هم كار كه نيازهای دندانپزشكی او بسيار كم است.
- در صورتیکه منع پزشكی جهت بيهوشی عمومی درمورد كودک وجود داشته باشد.
دو روش متفاوت برای بيهوشی عمومی وجود دارد:
روش اول بيماران سرپايی می باشند كه در بيمارستان و یا دی کلینیک درمان آنها انجام شده و نيازی به بستری شدن ندارند.
روش دوم مربوط به بیمارانی می باشد كه به دلايل مختلف پزشكی پس از درمان نيازمند مراقبت بعدی و بستری شدن می باشند که این گروه حتما در بیمارستان مورد درمان قرار می گیرند.
- بيمار خردسال يا نوجوانی كه نياز به بيهوشی عمومی دارد و بدون اختلال مهم پزشكی است (كه مانع انجام بيهوشی مي شود) ميتواند بيمار مناسبی براي جراحی سرپايی در نظر گرفته شود و بيماران با بيمارهای كنترل شده پزشكی هم می توانند برای جراحی سرپايی بعد از مشاوره با پزشک متخصص مرتبط و نیز با متخصص بيهوشی، بيمار مناسبی در نظر گرفته شوند. امكانات موجود و تاريخچه پزشكی كودک يا نوجوان، تعيين كننده روش مناسب جهت بيهوشی عمومی می باشد. تصميم نهايی دراين مورد با متخصص بيهوشی می باشد.
- راديوگرافيهای مورد نياز، درصورت امكان قبل از بيهوشی گرفته مي شود (كم شدن مدت زمان بيهوشی) در غير اينصورت گرافيها در حين بيهوشی از بيمار تهيه می شود.
- سپس بيمار برای مشاوره متخصص بيهوشی مراجعه می نمايد. متخصص بيهوشی بايد از هر گونه تاريخچه پزشكی مرتبط ، مشكلات رفتاری ، عقب ماندگی ها، داروهای مصرفی، آگاه گردد، تا امكان ارزيابی صحيح بيمار جهت دريافت بيهوشی عمومی وجود داشته باشد.
درصورت نياز آزمايش يا مشاوره پزشكی انجام می شود. در صورت موافقت متخصص بيهوشی با بيهوشی عمومی، وقت اتاق عمل گرفته می شود.
- متخصص بيهوشی در مورد اينكه چه مدت قبل از عمل، كودک يا نوجوان بايستی ناشتا باشد، با والدين صحبت می كند.
- معمولاً صبح روز عمل، والدين بيمار، جهت جراحی سرپايی بيمار را 1 تا 1:30 ساعت قبل از عمل به مركز می آورند تا مقدمات كار براي بيهوشی عمومی صورت گيرد.
- وسايل لازم برای اعمال ترمیمی دراتاق عمل ، مشابه وسايل کار در مطب دندانپزشکی می باشد.
- كيفيت و كميت درمانهای ترميمی انجام شده تحت بيهوشی عمومی بهتر از آرامبخشی هوشيارانه است. چراكه بحث همكاری بيمار حذف شده و فضای كاری كاملاً روشن و دسترسی راحت به حفره ی دهان وجود دارد. ضمناً سطح اضطراب دندانپزشک و بيمار در طی عمل كاهش می يابد و امکان درمان تعداد دندان های بیشتری در زمان کوتاه تری فراهم می شود. دندانپزشک بايد از موادی استفاده نمايد كه دارای بيشترين عمر در كمترين شرايط نگهداری باشند. مثلا روكشهای استيل نسبت به ترميم های چند سطحی ارجحيت دارند.
- دندانهايی كه در طرح درمان برای كشيدن كانديد شده اند، خارج شده و معمولا از بخيه های قابل جذب در ناحيه استفاده می شود.
- تمام درمانهای مورد نياز بيمار در حالت بيهوشی در یک جلسه انجام می گيرد و اين يک مزيت است كه بيمار، والدين و پزشک از آن بهره می برند.
- پس از اتمام كارهای دندانپزشكی، بهوش آوردن بيمار توسط متخصص بيهوشی شروع می شود.
- بعد از بهوش آمدن ، كودک به اتاق بهبودی (Recovery) منتقل می شود.بلافاصله دندانپزشک توصيه های لازم را به پرستاران ارائه می دهد و پس از اطمينان از وضعيت مناسب كودک، با والدين ملاقات و خلاصه ای از درمانهای انجام شده را شرح می دهد.
- پس از عمل، دندانپزشک گزارش عمل و كارهايی كه برای بيمار انجام شده است را در پرونده ثبت می نمايد.
- اگر بيمار بطور سرپايی درمان شده، برای چند ساعت تحت نظر قرار ميگيرد و سپس مرخص می گردد.
- در مورد بيمارانی كه تحت بيهوشی عمومی درمان می شوند ، بايستی به والدين تأكيد زيادی در مورد رعايت كامل بهداشت دهان و دندان و كنترل رژيم قندی فرزندشان داشت چراكه درغير اينصورت پس از مدتی، دندانها دوباره دچار پوسيدگی شده و اين به منزله ی هدر رفتن زحمات، وقت و هزينه خواهد بود .